案例1.遼甯“4.18”鋼水包傾覆特别重大事(shì)故
 2007年4月18日7時(shí)45分，遼甯省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司生産車間，一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運至鑄錠台車上方2-3米高度時(shí)，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向(xiàng)車間交接班室，鋼水湧入室内，緻使正在交接班室内開(kāi)班前會(huì)的32名職工當場死亡，另有6名爐前作業人員受傷，其中2人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。
案例1圖：事(shì)故過(guò)程

造成(chéng)這(zhè)起(qǐ)事(shì)故的直接原因
（1）電氣控制系統故障及設計缺陷，導緻鋼水包失控下墜。
（2）制動器制動力矩不足，未能(néng)有效阻止鋼水包下墜 。
（3）班前會(huì)地點選擇錯誤，導緻重大人員傷亡。
造成(chéng)這(zhè)起(qǐ)事(shì)故的間接原因 ：
（1）起(qǐ)重機選型錯誤
（2）檢測檢驗機構未正确履行職責
（3）制造廠家超許可範圍生産
（4）事(shì)故單位建設項目設計不規範
（5）起(qǐ)重機司機缺乏處理突發(fā)事(shì)件的能(néng)力
（6）設備日常維護不善
（7）機構不健全，管理混亂
（8）生産組織不合理，關鍵崗位工作時(shí)間過(guò)長(cháng)
 

節選自曾欽達副院長(cháng)主編《特種(zhǒng)設備案例彙編》